Rischio di aritmia e terapia β-bloccante in donne in gravidanza con sindrome del QT lungo
A cura della Dott.ssa Ilaria Campesi
La sindrome del QT lungo (LQTS) congenita è caratterizzata da un prolungamento della ripolarizzazione ventricolare e tachicardia ventricolare polimorfa noto come torsione di punta (TdP), che porta alla sincope o alla morte cardiaca improvvisa. I soggetti a maggior rischio sono i giovani e il sesso femminile, e la gravidanza è quindi una delle più grandi preoccupazioni per le donne con sindrome del QT lungo. La terapia con betabloccanti è fortemente raccomandata per la sua riduzione significativa del rischio aritmico letale nei pazienti e la sua continuazione è raccomandata anche durante la gravidanza; tuttavia questi farmaci potrebbero aumentare il rischio di malformazioni e ritardo della crescita intrauterina nei neonati. La gravidanza può ridurre il rischio di eventi cardiaci nelle donne con LQTS, soprattutto in LQT1, mentre il periodo post-partum può aumentare il rischio di LQT2. Pertanto, l'efficacia e la sicurezza della terapia con β-bloccanti nelle donne in gravidanza con LQTS (LQTP) e nei loro bambini rimane controverso.
 
Questo studio ha valutato se la gravidanza aumenta l’intervallo QT ed il rischio di aritmia nei pazienti con LQTS nonché l'efficacia e la sicurezza di betabloccanti nelle donne in gravidanza con LQTS e nei loro bambini.
 
Sono stati arruolati in modo retrospettivo 136 gravidanze che riportavano 76 record di LQTP  durante la gravidanza e il parto (età media 29 ± 5 anni) in 15 istituzioni giapponesi, per le quali era stato eseguito un test genetico tra il 2000 e il 2016. La LQTS è stata diagnosticata sulla base di caratteristiche cliniche come un intervallo QT più lungo e/o un punteggio Schwartz > di 3,5 punti. Di questi pazienti, 59 LQTP avevano i genotipi LQT (22 LQT1, 36 LQT2 e 1 LQT3) e i restanti 17 non avevano mutazione in LQT1, 2 e 3 (genotipo sconosciuto).
Precisamente 136 gravidanze in 76 LQTP sono state divise in due gruppi: LQTP con terapia β-bloccante (gruppo BB) e LQTP senza terapia β-bloccante (gruppo non-BB).
Sono stati confrontati la frequenza di aborti spontanei e opzionali, il parto prematuro, neonati con basso peso alla nascita, neonati con LQTS e le caratteristiche cliniche ed elettrofisiologiche del LQTP tra BB e non-BB. L’ ECG è stato effettuato nel primo trimestre (ECG iniziale) e a 6 mesi (ECG a 6 mesi) di gravidanza. Gli eventi cardiaci sono stati definiti come TdP o sincope che poteva essere causa di TdP o arresto cardiaco.
Solo la metà delle donne aveva ricevuto una diagnosi di LQTS in gravidanza (75 su 136 LQTP (55%)), tutte del gruppo BB (42/42), a differenza di solo un terzo del gruppo non-BB (33/94). Pertanto, 49 pazienti (36%) con LQTS hanno ricevuto una terapia con β-bloccante prima della gravidanza. Inoltre, durante la gravidanza, 7 pazienti hanno interrotto il farmaco, per un totale di 42 (31%) LQT-P che hanno ricevuto terapia β-bloccante, di cui 29 riceventi propranololo (20-60 mg, media: 40 ± 14 mg / giorno, 0,80 ± 0,28 mg / kg / die), 1 atenololo (50 mg / giorno, 0,89 mg / kg / die), 10 bisoprololo (5 mg / die, 0,072 ± 0,028 mg / kg / giorno) e 1 carteololo (15 mg / die, 0.25 mg / kg / die). Inoltre, si sono verificati 10 aborti spontanei (4 nel gruppo BB e 6 nel gruppo non-BB), sena differenze significative tra i 2 gruppi. Infine, un totale di 126 LQTP hanno continuato la gravidanza (38 nel gruppo BB e 88 nel gruppo non-BB). Infine 56/76 pazienti (74%) ha assunto betabloccanti dopo la gravidanza. I parametri dell’ECG (intervalli R-R, QRS, Q-T (picco), Q-T (fine) e QTc) erano simili tra i due gruppi. La frequenza dei precedenti eventi cardiaci e di impianto di defibrillatore impiantabile erano più alti nel gruppo BB rispetto al gruppo non-BB.
Durante la gravidanza e il periodo post-parto, si sono verificati 14 eventi cardiaci (11%), soprattutto durante la gravidanza, tutti nel gruppo non-BB. Tuttavia, nessuna differenza significativa è stata osservata nel tasso di eventi tra BB e dei gruppi non-BB durante la gravidanza e il periodo post-parto (OR 0,44; P = 0.226). Sei eventi cardiaci si sono verificati durante la gravidanza e 8 dopo il parto. Tre LQT2 e 3 LQTS a genotipo sconosciuto avevano avuto eventi cardiaci durante la gravidanza, ma nessuno di loro aveva ricevuto beta-bloccanti durante la gravidanza. Quattro pazienti non erano state diagnosticate per LQTS nonostante i loro precedenti eventi cardiaci. Due donne, anche se con precedente diagnosi di LQTS, non assumevano un β-bloccante ed una paziente ha scelto un aborto a causa di eventi aritmici gravi. D'altra parte, un totale di 8 LQTP (2 LQT1 e 6 LQT2) ha avuto eventi cardiaci nei 9 mesi successivi al parto, 6 dei quali non erano stati diagnosticati per LQTS e non avevano ancora iniziato un trattamento. Il 71% degli eventi cardiaci legati alla gravidanza si è verificato nei soggetti con pre-diagnosi di LQTS a causa di eventi aritmici imprevisti durante la gravidanza o il parto.
L’ ECG al follow-up durante la gravidanza è stato valutato in 48 gravidanze, di cui 32 erano nel gruppo BB (8 LQT1, 16 LQT2 e 5 a genotipo sconosciuto) e 16 nel gruppo non-BB (6 LQT1, 4 LQT2 e 5 a genotipo sconosciuto): la gravidanza aumenta la frequenza cardiaca, in particolare nel gruppo non-BB (P=0.017). L'intervallo QT non è stato alterato durante la gravidanza in entrambi i gruppi. Inoltre, la variazione  nell’ intervallo T(picco)–T(fine), un marker di eterogeneità della ripolarizzazione ventricolare, non era differente tra i due gruppi. Sebbene le dimensioni di ciascun sottogruppo di genotipo era insufficiente, l'effetto della terapia β-bloccante sulla variazione dell'intervallo QT durante la gravidanza non era significativamente differente tra i genotipi. Tuttavia, in LQT2, l’ intervallo T(picco)–T(fine) è risultato aumentato durante la gravidanza nel gruppo non-BB rispetto al gruppo BB (P = 0,024).
La frequenza di nascite premature è risultata significativamente più alta nel gruppo BB (P=0,0067). Anche se il periodo di gestazione è stato più breve nel gruppo BB rispetto al gruppo non-BB, il periodo gestazionale medio nel gruppo BB era comunque a termine (37,2 ± 2,5 settimane). La frequenza di neonati con basso peso alla nascita era significativamente superiore nel gruppo BB rispetto al gruppo non-BB (P=0,024). Il peso alla nascita era più basso nel gruppo BB rispetto al gruppo non-BB, ma il peso alla nascita medio nel gruppo BB è nel range di normalità (2445 ± 613 g). Ciò può essersi verificato perché più della metà del gruppo BB aveva subito un taglio cesareo (58% nel gruppo BB vs 25% nel gruppo non-BB; P= 0,0067) poiché erano già stati diagnosticati come pazienti a rischio superiore rispetto al gruppo non-BB. Tuttavia, nessuna differenza significativa è stata osservata nella frequenza di malformazioni congenite e bambini con LQT tra i due gruppi. Indipendentemente dal fatto che la madre aveva ricevuto una terapia con beta-bloccante, la crescita di tutti i bambini è stata la stessa.
 
Una diagnosi precoce e la terapia con β-bloccanti per pazienti ad alto rischio di LQTS sono importanti per la prevenzione degli eventi cardiaci durante la gravidanza e il periodo post-parto, e la terapia con β-bloccanti può essere tollerata nei neonati nei casi di LQTP.
 
Gli autori riportano alcuni limiti dello studio: questo studio è retrospettivo. I dati dei pazienti sono stati raccolti usando questionari e c'era un numero insufficiente di LQTP per ogni genotipo. Molti membri del gruppo non-BB non hanno avuto prescrizione di beta-bloccanti in quanto erano portatori asintomatici della mutazione, e l'ECG non è stato registrato prima della loro diagnosi di LQTS. Pertanto, l'analisi del sottogruppo potrebbe mancare in potenza ed i risultati riguardanti le variazioni elettrocardiografiche nel gruppo non-BB in questo studio potrebbero essere interpretati direttamente come quelli di tutti i pazienti non-BB. Inoltre, vi erano differenze di base tra pazienti non-BB e BB con LQT. Tuttavia, dopo l'esame di queste potenziali variabili confondenti, i risultati erano quasi costante, indicando che le differenze di esito e i cambiamenti clinici nell’ECG non sono stati causati dalla differenza nel background clinico tra i due gruppi. Infine, la frequenza dei bambini con ipoglicemia e bradicardia come effetti collaterali della terapia β-bloccanti era sconosciuta. Tuttavia, non vi erano differenze significative nella frequenza di aborto spontaneo e il percorso di crescita, indipendentemente dal fatto che siano stati assunti betabloccanti o meno.
 
Parole chiave: sindrome del QT lungo, beta-bloccanti, gravidanza, studio retrospettivo
 
Conflitto di interesse: nessuno dichiarato
 
Riferimento bibliografico:
Ishibashi K, et al. Arrhythmia risk and β-blocker therapy in pregnant women with long QT syndrome Heart 2017;0:1–6. doi:10.1136/heartjnl-2016-310617
Ultimo aggiornamento: 14.04.2017
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