Efficacia di un sistema a rilascio mirato di farmaco in bolo al bisogno per il dolore cronico
A cura della Dott.ssa Maria Cecilia Giron
Il rilascio mirato di farmaci (targeted drug delivery, TDD) con pompa intratecale (ITP) permette la somministrazione di analgesici a livello spinale in pazienti con dolore refrattario cronico. Il TDD con ITP nel fluido cerebrospinale permette basse esposizioni sistemiche di farmaci, come ad esempio gli oppioidi, ridotti effetti avversi e maggior efficacia terapeutica in quanto il rilascio avviene in prossimità del sito d'azione del principio attivo. Il risparmio economico per il servizio sanitario nazionale è realizzabile dopo 3-6 mesi dall'impiego di TDD in pazienti affetti da dolore cronico di origine tumorale e dopo 11-28 mesi in soggetti con dolore cronico causato da altre patologie. I principali determinanti di risparmio economico sono la riduzione dell'uso di analgesici costosi, associata ad un minor ricorso di visite specialistiche, ricoveri ospedalieri e cure palliative.
Fino ad alcuni anni fa la riduzione del dolore episodico intenso veniva raggiunta grazie alla somministrazione sia intratecale che orale di farmaco con conseguenti molteplici visite specialistiche. La versatilità dei programmi hardware e software del TDD è cresciuta nel tempo partendo da dispositivi non modificabili basati sul semplice rilascio a continuo flusso di farmaco per arrivare a sistemi a TDD programmabili giornalmente a seconda del bisogno. Grazie all'ottimizzazione degli algoritmi di somministrazione di baclofen per trattare la spasticità muscolare è stato dimostrato che la tolleranza farmacologica, evidenziata in seguito ad infusione continua, poteva essere ridotta dalla somministrazione giornaliera di un bolo di farmaco ad orari precisi o al bisogno. Questa scoperta ha suggerito la possibilità d'impiego di dispositivi wireless per il TDD attraverso la somministrazione di boli di analgesico per via intratecale in caso di dolore episodico intenso o di imprevedibili fluttuazioni del dolore giornaliero, senza l'impiego di dosi aggiuntive di analgesico per via orale. Pur essendo stata dimostrata la sicurezza dell'uso di sistemi a TDD, esiste una forte resistenza da parte del personale sanitario nell'uso di terapie basate sulla somministrazioni di boli di farmaco. Inoltre, sono pochi gli studi a sostegno sia dell'efficacia terapeutica di questi dispositivi per il dolore episodico intenso, che della loro superiorità nel controllo del dolore rispetto alla terapia orale con analgesici e nella riduzione del dosaggio totale giornaliero di oppioidi somministrati per altre vie con conseguente risparmio della spesa sanitaria.
 
Scopo del presente studio retrospettivo è stato quello di analizzare il consumo di oppioidi somministrati per via orale per il dolore episodico intenso in pazienti trattati con sistemi a TDD in bolo in presenza di infusione basale continua (pazienti con bolo+infusione continua, BIC) rispetto a soggetti senza dispositivo ma con infusione basale continua di oppioidi intratecali ed in terapia orale con analgesici al bisogno (pazienti con solo infusione continua, SIC). In parallelo, è stata inoltre valutata l'efficacia clinica, la sicurezza ed il potenziale risparmio dei costi associati all'uso di farmaco in bolo per via intratecale rispetto al trattamento orale.
 
In questo studio, effettuato presso il Department of Pain Management della Cleveland Clinic (Cleveland, OH, USA), sono stati arruolati in maniera consecutiva i pazienti con un dispositivo a TDD fra agosto 2012 ed ottobre 2015. I criteri di esclusione sono stati: pazienti con informazioni incomplete; soggetti eleggibili per le cure sanitarie al di fuori del sistema sanitario dopo l'impianto di ITP; presenza di terapie con ITP a base di baclofen o zicotinide. I criteri di inclusione sono stati: pazienti responsivi solo a terapie con ITP a base di oppiodi senza trattamenti contro gli effetti avversi. Per tutti i pazienti sono stati registrati i seguenti parametri: indicazioni per uso di ITP, dose, frequenza e via di somministrazione dell'oppioide prima e dopo l'impianto del dispositivo, e nelle successive visite di follow-up. Il dispositivo per il TDD in bolo è stato programmato al fine di fornire una dose intratecale in forma di bolo ad intervalli appropriati per la cura del dolore in sostituzione della somministrazione di oppioidi per via orale. Nel caso di persistenza del dolore episodico intenso ai pazienti BIC è stato permessa l'assunzione di oppioidi per via orale. I soggetti SIC sono stati trattati con infusione continua di oppiodi ed al bisogno terapia orale con analgesici a breve durata d'azione. Il dolore è stato misurato con l'impiego della scala di valutazione numerica (NRS) e con indice di disabilità correlato al dolore (PDI).
 
Nel periodo in studio sono stati arruolati 69 pazienti. Fra questi 18 soggetti BIC (età = 59.9 ± 8.4) sono stati sottoposti ad impianto di TDD così da assicurare un infusione basale di oppioide a cui poteva essere aggiunto un bolo di farmaco intratecale in caso di dolore episodico intenso. Gli altri 51 pazienti SIC (età = 61.1 ± 10.9) sono stati invece trattati con la solo infusione basale di oppioide. La principale indicazione per ITP è stata dolore spinale in presenza ed assenza di intervento chirurgico alla colonna vertebrale (78% BIC vs 62% SIC) o dolore neuropatico (6% BIC vs 24% SIC). All'ultimo follow-up il 57% dei soggetti SIC (IC95% 43-71%) sono risultati essere ancora in terapia con oppioidi orali per il dolore intermittente o episodico acuto con una riduzione del dosaggio di morfina da 100 ± 130 mg/die a 37 ± 63 mg/die (range: 0-386). Solo 2 dei pazienti BIC (11%, IC95% 0-26%) hanno richiesto cure palliative per via orale con oppioidi rispetto ai 29 soggetti SIC (57%, IC95% 43-71). Il 19% dei soggetti BIC e il 25% di quelli SIC ha presentato una riduzione significativo di PDI in seguito alla terapia. L'assunzione intratecale giornaliera è risultata ridursi del 34% nei pazienti BIC. Con l'impiego di TDD in bolo non sono stati rilevati eventi avversi durante i 12089 giorni di trattamento. Infine, l'applicazione di modelli per la valutazione del risparmio economico attribuibile all'uso di TDD in bolo con conseguente eliminazione dell'assunzione orale degli oppioidi ha evidenziato un risparmio totale di 4665 dollari.
 
In conclusione, questo studio, nonostante il limite di essere retrospettivo, monocentrico e basato su un ridotto campione di pazienti, dimostra che l'impiego di TDD in bolo come cura palliativa del dolore episodico intenso non è solo sicuro ed efficace ma potrebbe rappresentare una strategia di risparmio della spesa sanitaria attraverso la riduzione se non l'eliminazione della terapia orale con oppioidi.
 
Parole chiave: dolore cronico, oppioidi, pompa intratecale
 
Conflitto d’interesse: nessuno
 
Riferimento bibliografico:
Bolash RB et al. Efficacy of a targeted drug delivery on-demand bolus option for chronic pain. Pain Pract. 2017. doi: 10.1111/papr.12602
Ultimo aggiornamento: 02.07.2017
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