Fra gli studi considerati, 2 hanno analizzato il ruolo dei singoli SSRI rispetto al rischio di suicidio portato a termine o tentato. Per gli adulti, nessuno specifico principio attivo è stato associato significativamente all’evento mentre per gli adolescenti, l’esposizione alla paroxetina (OR 1.77, 1.05-2.99) e alla venlafaxina (OR 2.43, 1.47-4.02) è stata correlata in maniera statisticamente significativa all’aumento del rischio.

Viene quindi raccomandato un attento monitoraggio dei bambini e degli adolescenti depressi in terapia con SSRI, in particolare con paroxetina e venlafaxina, in base al dimostrato aumento del rischio di suicidio, rassicurando però i medici sulla sicurezza di questa classe di antidepressivi nelle altre fasce di età considerate.

Conflitto di interesse: nessuno dichiarato.

Parole chiave: SSRI, rischio di suicidio, revisione sistematica di studi osservazionali.

Riferimenti bibliografici:
Barbui C et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of suicide: a systematic review of observational studies. CMAJ 2009; 180: 291-7.
Gibbons R, Mann J. Proper studies of selective serotonin reuptake inhibitors are needed for youth with depression. CMAJ 2009;180: 291-7.

Parole chiave: antinfiammatori, rischio cardiovascolare, studio osservazionale.

Riferimento bibliografico
Gislason GH et al. Increased mortality and cardiovascular morbidity associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in chronic heart failure. Arch Intern Med 2009; 169: 141-9.

I dati di questo studio, così come quelli provenienti da altri studi osservazionali, rilevano differenze considerevoli rispetto agli esiti provenienti dai trial clinici. Infatti, nei primi la riduzione di mortalità si attesta attorno al 40-50% (Hippisley-Cox J et al. Hearth 2006; 92: 752-8; Anker SD et al. Int J Cardiol 2006;112: 234-42), nei secondi intorno al 12% (Abramson J et al. Lancet 2007; 369: 168-9).
Una possibile spiegazione di tale differenza è la non selezione dei pazienti, che può mettere meglio in evidenza tutte le altre proprietà farmacologiche delle statine (antinfiammatorie, antitrombotiche, antiapoptotiche, etc). Rispetto a studi precedenti in cui sono stati confrontati utilizzatori di statine verso non utilizzatori, questo studio dovrebbe avere una minore probabilità di essere condizionato da eventuali fattori confondenti (es. l’indicazione alla terapia) che potrebbero esitare in differenti caratteristiche basali delle popolazioni studiate. In questo studio, utilizzando un comparatore interno (pazienti con almeno una prescrizione di statine), il rischio di avere un confounding by indication è stato ridotto al minimo.

Il limite maggiore dello studio, come per tutti gli studi osservazionali, è la mancanza di randomizzazione. Inoltre la PDC non è una misura diretta di persistenza al trattamento e potrebbe essere inficiata da variabili difficilmente misurabili quali una migliore qualità di assistenza, ed una strategia terapeutica più aggressiva. Inoltre, è ben noto che l’aderenza alla terapia, sia al farmaco che al placebo, causa di per sé una forte riduzione del rischio di mortalità indicando che il “comportamento virtuoso” dei pazienti complianti è per se stesso associato all’outcome in studio (Granger BB et al. Lancet 2005; 366: 2005-11). Inoltre, lo studio è stato effettuato partendo da dati di dispensazione dei farmaci, il che non assicura che il paziente abbia effettivamente assunto il farmaco. Uno studio precedente ha comunque indicato una leggera differenza, peraltro non significativa, tra il numero medio di pillole dispensate (82.3) ed assunte (78.7) in 12 mesi (Lee JK et al. Ther Clin Risk Manag 2007;3:685-90).

Parole chiave: statine, prevenzione primaria/secondaria, studio di coorte.

Riferimento bibliografico
Shalev V et al. Continuation of statin treatment and all-cause mortality. Arch Int Med 2009; 169: 260-68.

Lo studio WHI (Women’s Health Initiative) sull’associazione di estrogeni equini coniugati e medrossiprogesterone è stato interrotto prematuramente quando è stato dimostrato che i rischi della terapia ormonale sostitutiva superavano i benefici (Rossouw JE et al. JAMA 2002; 288: 321-33). L’incidenza di cancro al seno era più elevata nel gruppo randomizzato alla terapia ormonale e le neoplasie erano più estese e più avanzate (Chlebowski RT et al. JAMA 2003;289:3243-53).
In seguito della divulgazione dei primi risultati dello studio WHI nel 2002, l’utilizzo della terapia ormonale sostitutiva è notevolmente diminuito negli Stati Uniti. Circa un anno dopo, è stata osservata una sostanziale riduzione dell’incidenza di cancro al seno, tuttavia ciò non si è verificato in tutti i paesi. Le cause di questa riduzione rimangono tuttora controverse. Durante il periodo di follow up (media 2.4 anni) dello studio WHI è stato osservato un numero maggiore di tumori al seno fra le donne trattate con la terapia estroprogestinica rispetto al placebo; sembrava inoltre che la terapia ormonale rendesse difficile la rilevazione del cancro.

I criteri originari di eleggibilità dello studio WHI comprendevano donne di 50-79 anni di età, con una sopravvivenza prevista di almeno 3 anni, senza storia di cancro al seno invasivo o di isterctomia, con mammografia di base ed esame obiettivo non indicativi di reperti patologici.
La popolazione iniziale, costituita da 16.608 donne, è stata randomizzata ad una dose giornaliera di estrogeni equini coniugati 0.625 mg+ medrossiprogesterone 2.5 mg o a placebo. I dati di follow-up post-intervento erano disponibili per 15.387 donne, nessuna delle quali ha ricevuto una diagnosi di cancro al seno; queste donne sono state incluse nelle analisi successive.
In questo lavoro sono stati esaminati anche i dati raccolti per 41.449 donne arruolate in un’altra coorte del WHI, di tipo osservazionale, i cui criteri di eleggibilità erano simili a quelli del trial clinico: assenza di storia di isterectomia o di cancro al seno ed esiti normali della mammografia entro 2 anni dall’arruolamento.
Al basale, 25.328 donne non avevano assunto la terapia ormonale mentre 16.121 erano utilizzatrici della terapia estro-progestinica. Il primo arruolamento risaliva al 1994 ed i dati sono stati raccolti fino alla fine del 2005. A tutte le donne è stata inviata una lettera informativa sui risultati della fase interventistica del trial parecchie settimane dopo la pubblicazione iniziale degli esiti dello studio.

Nel trial clinico sono state effettuate mammografie ed esame obiettivo con cadenza annuale mentre nello studio osservazionale questa procedura diagnostica non faceva parte del protocollo.
Quando la fase interventistica del trial è stata interrotta, in seguito all’identificazione dell’eccessivo rischio per la terapia ormonale combinata; le donne sono state invitate ad sospendere la terapia, ormonale o placebo. Tale comunicazione ha segnato l’inizio della fase di post-interventistica iniziata 3 anni in anticipo rispetto alla data stabilita originariamente.

Trial clinico
I fattori di rischio delle 15.387 donne che avevano partecipato alla fase interventistica, senza precedente diagnosi di cancro al seno invasivo e per le quali erano disponibili gli esiti al follow-up, erano bene bilanciati tra i due gruppi randomizzati.
Come precedentemente riportato, durante la fase interventistica il rischio di cancro al seno invasivo era più alto nel gruppo trattato con la terapia ormonale rispetto al placebo (rispettivamente 199 casi vs 150; HR 1.26; 95% CI 1.02-1.55). Durante i primi 2 anni del trial, i valori lineari e tempo-dipendenti di HR utilizzati per calcolare l’influenza della terapia ormonale sul rischio di cancro al seno erano al di sotto di 1.00 (ma non significativamente differenti da 1.00), successivamente sono aumentati durante la fase interventistica per poi diminuire in quella post-interventistica.
L’analisi “intention to treat” non ha rilevato differenze significative tra le due fasi (p=0.28). In un’analisi di sensibilità aggiustata per l’aderenza al trattamento, è stata riscontrata una differenza significativa tra la fase interventistica e postinterventistica: 1.62 (1.10-2.39) e 1.26 (0.73-2.20), rispettivamente.
Durante gli ultimi anni della fase interventistica, l'incidenza annuale di cancro al seno era maggiore nel gruppo in terapia ormonale rispetto al placebo. Dall’ultimo anno della fase interventistica fino al primo di quella post-interventistica, tuttavia, il numero di diagnosi di cancro al seno nel gruppo trattato è diminuito del 28% (da 48 casi [0.61%] a 34 [0.44%]).
Durante la fase post-intervento, i tumori diagnosticati nel gruppo in terapia ormonale erano significativamente più estesi rispetto a quelli del gruppo placebo (diametro medio [±SD], 1.5±1.2 cm vs 1.1±0.8 cm; p=0.03) ma altre caratteristiche, compresa la stadiazione, erano simili. Anche le mammografie con anomalie erano più comuni nel gruppo trattato rispetto al placebo (7.5% vs 5.4%) e le biopsie erano molto più frequenti (2,3% vs 1,4%; p<0.001).

Studio osservazionale
La durata media della terapia ormonale nel gruppo trattato dall’inizio dello studio è stata di 6,9 ± 5,4 anni. L'incidenza di cancro al seno tra le donne trattate era relativamente stabile per il periodo compreso tra il 2000 e il 2002, notevolmente maggiore rispetto a quella tra le donne non in terapia. Parallelamente al decremento anno dopo anno dell’utilizzo di ormoni, iniziato nel 2002 e accelleratosi nel 2003, si è cominciato a rilevare una minore incidenza annuale di tumori al seno, con una riduzione del 43% nell’incidenza/anno dal 2002 al 2003 [122 casi (0.81%) vs 68 (0.46%)].
La frequenza annuale di mammografie era più bassa nel gruppo di donne che non assumevano la terapia rispetto a quelle trattate, con un trend costante nel tempo.

Conflitto di interesse: lo studio è stato finanziato dal National Heart, Lung and Blood Institute. Gli autori dichiarano di avere ricevuto, in passato, finanziamenti da diverse ditte farmaceutiche.

Parole chiave: terapia ormonale sostitutiva, cancro al seno, studio WHI.

Riferimento bibliografico
Chlebowski T et al. Breast cancer after use of estrogen plus progestin in postmenopausal women. N Engl J Med 2009; 360; 573-85.

Parole chiave: supplementi multivitaminici, cancro/patologie cardiovascolari, studio WHI.

Riferimento bibliografico
Neuhouser ML et al. Multivitamin use and risk of cancer and cardiovascular disease in the Women’s Health Initiative cohorts. Arch Intern Med 2009; 169: 294-304.

Il 13 gennaio 2009 la FDA ha pubblicato un aggiornamento dei dati ricevuti:

Montelukast: in 41 studi clinici controllati con placebo, 9929 pazienti di età =6 anni sono stati trattati con montelukast e 7780 con placebo. Un paziente adulto (0.01%) ha manifestato ideazione suicida mentre non sono stati osservati casi di suicidio. Nessun paziente nel gruppo placebo ha sviluppato ideazione suicida o suicidio.

Zafirlukast: in 45 studi clinici controllati con placebo, 7540 pazienti di età =5 anni sono stati trattati con zafirlukast e 4659 con placebo. Non sono stati osservati casi di ideazione suicida o di suicidio nel gruppo trattato con zafirlukast. Due pazienti nel gruppo placebo (0.04%) hanno sviluppato comportamenti suicidi (un caso di tentativo di suicidio e uno di ideazione suicida).

Zileuton*: in 11 studi clinici controllati con placebo, 1745 pazienti di età =12 anni sono stati trattati con zileuton e 1063 con placebo. In nessuno dei due gruppi sono stati osservati casi di ideazione suicida o di suicidio.

Poiché questi studi non erano stati disegnati specificamente per rilevare disturbi neuropsichiatrici, la FDA ritiene che alcuni eventi potrebbero non essere stati registrati. Per questo motivo sono stati avviati ulteriori approfondimenti e la decisione definitiva relativa alla possibile associazione tra eventi psichiatrici e trattamento con farmaci antiasmatici attivi sulla via dei leucotrieni è stata rimandata.

Uno studio di coorte basato sulla popolazione, ha valutato il rischio di suicidio in pazienti trattati con montelukast utilizzando il “General Practice Research Database” (GPRD) del Regno Unito. Attraverso questa banca dati è stata identificata una coorte di pazienti esposti a =1 prescrizione di montelukast nel periodo febbraio 1998-marzo 2007. Il tempo-persona di esposizione a montelukast è stato ottenuto per ciascun paziente come durata cumulativa di tutte le prescrizioni. Sono stati identificati tutti i casi registrati nel database che riportavano la diagnosi di suicidio. Il rischio di suicidio è stato calcolato dividendo il numero dei casi di suicidio per il tempo-persona a rischio.

Lo studio ha incluso 23.500 pazienti tra il 1998 e 2007 che avevano ricevuto 252.593 prescrizioni di montelukast per un totale di 21.050 anni-persona a rischio di suicidio. E’ stata registrata una sola prescrizione di montelukast nel 32% dei casi, mentre nel 17% dei pazienti le prescrizioni erano state =20. Più del 95% dei pazienti assumeva montelukast e altri farmaci antiasmatici in concomitanza.

Fra i 23.500 pazienti che assumevano montelukast, è stato registrato un unico caso di suicidio in una donna di 61 anni, affetta da 29 anni da asma e da 10 da depressione. La paziente era stata trattata per 28 giorni con montelukast due anni prima della sua morte. Valutando la relazione temporale e la storia medica della paziente, la somministrazione di montelukast non è stata considerata una possibile causa del suicidio. Pertanto, non sono stati identificati casi esposti al rischio di suicidio tra coloro che assumevano montelukast nei quali il limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95% per una frequenza di 0 su 21050 anni-persona era di 3.87 casi per 100.000 anni-persona. La frequenza di suicidio nei pazienti inseriti nel GPRD con diagnosi di asma che assumevano =1 farmaci antiasmatici nel periodo 1998-2007 è stata stimata di 1.02 casi per 100.000 anni-persona (95% CI 0.6 -1.5 per 100.000 anni-persona).

Conflitto di interesse: nessuno dichiarato.

Parole chiave: montelukast, suicidio, studio di coorte basato sulla popolazione.

Riferimenti bibliografici
FDA-January 13, 2009. Follow-up to the March 27, 2008 communication about the ongoing safety review of montelukast.
Jick H et al. Rate of suicide in patients taking montelukast. Pharmacotherapy 2009; 29:165-66.

Scopo dello studio è stato valutare la citotossocità del nuovo composito. In particolare per esaminare il potenziale uso dei polimeri formulati come paste iniettabili è stata studiata la citotossicità dei singoli costituenti di UPPE/ß-TCP, del composito strutturato e dei suoi eventuali prodotti di degradazione.

Le molecole di UPPE e ß-TCP sono state sintetizzate presso la Huazhong University of Science and Technology (Wuhan, Hubei, Cina).
Gli esperimenti di citotossicità sono stati condotti mediante il test colorimetrico AlamarBlue su cellule L929 (donate da China Center for Type Culture Collection); dopo 24 h di trattamento con la sostanza da saggiare, le cellule sono state incubate con AlamarBlue (10%) e la vitalità cellulare è stata misurata allo spettrofotometro.
Ogni singolo costituente (UPPE, ß-TCP, NVP, BPO, DMA) e il composito reticolato sono stati incubati nel medium di coltura. I rispettivi prodotti di lisciviazione sono stati estratti dopo 30 min e/o 24 h, diluiti da 10 a 100 volte con terreno fresco e aggiunti alle cellule. I prodotti di degradazione del composito reticolato sono stati ottenuti in vitro mediante un processo accelerato in presenza di NaOH 1 N a 65°C, condizioni che catalizzano la reazione di idrolisi dell’estere. Dopo circa 7 giorni, la soluzione ottenuta è stata portata a pH 7.4 con HCl 1 N, sterilizzata per filtrazione, diluita di 2, 10, 50 e 100 volte con terreno di coltura e aggiunta alle cellule.

I risultati ottenuti dagli esperimenti di vitalità cellulare condotti sulle L929 hanno dimostrato che tutti i singoli costituenti, ad esclusione di ß-TCP, e tutti i prodotti della degradazione in vitro di UPPE/ß-TCP presentano un effetto citotossico dose-dipendente. Tuttavia, una volta reticolato, il composito non mostra significative proprietà tossiche sulle L929, probabilmente perché la reticolazione limita la diffusione dei costituenti nell’ambiente circostante e il processo di degradazione di UPPE/ß-TCP è molto lento. In entrambi i casi, i prodotti non raggiungono una concentrazione tale da indurre tossicità.

Parole chiave: parodontite, polimero biodegradabile, osso alveolare.

Riferimento bibliografico
Zhang Z et al. In vitro cytotoxicity of a novel injectable and biodegradable alveolar bone substitute. Biochem Biophys Res Commun 2009; 379:557-61.

L’obiettivo dello studio DiabeDES, un trial multicentrico, randomizzato, in aperto era quello di valutare la perdita tardiva del lume a livello dello stent visualizzata angiograficamente dopo impianto di stent medicati con sirolimus vs paclitaxel in pazienti diabetici.

Lo studio è stato condotto in 4 centri danesi tra febbraio 2005 e marzo 2006 su 153 pazienti con diabete mellito e stenosi coronarica significativa visualizzata angiograficamente nelle arterie coronarie native. I pazienti sono stati arruolati nell’ambito del Danish Organization for Randomized Trials With Clinical Outcome (SORT OUT II trial), condotto su 2.098 pazienti (303 con diabete) tra 11.766 (1.343 con diabete) selezionati tra agosto 2004 e gennaio 2006.
I criteri di inclusione comprendevano diabete, angina pectoris e >=1 stenosi significativa visualizzata angiograficamente a livello dell’arteria coronarica nativa con un diametro di riferimento >=2 mm.
I pazienti erano considerati diabetici se ricevevano un trattamento attivo con insulina, un antidiabetico orale o se seguivano una dieta. Sono stati esclusi i pazienti di età <18 anni, con una sopravvivenza attesa <2 anni, una stenosi in un bypass venoso o arterioso o un’allergia nota ad aspirina, clopidogrel, paclitaxel o sirolimus.

I pazienti sono stati pretrattati con una dose da carico di 300 o 600 mg di clopidogrel e aspirina 300 mg. La terapia antitrombotica periprocedurale consisteva nella somministrazione endovenosa di eparina come trattamento di base, mentre gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa sono stati raccomandati, ma somministrati a discrezione dell’operatore.
Dopo l’intervento, la duplice terapia antiaggregante con clopidogrel (75 mg/die) ed aspirina (75 mg/die) è stata continuata, rispettivamente, per 12 mesi e per tutta la vita. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a follow-up angiografico ad 8 mesi o prima se si manifestavano sintomi di angina.
Sono stati analizzati gli angiogrammi al basale, al completamento della procedura di stent e al follow-up ad 8 mesi. Utilizzando l’angiogramma basale, sono stati misurati la lunghezza della lesione, il diametro minimo del lume della lesione (MLD) e il diametro del vaso di riferimento. Tramite gli angiogrammi post-intervento e al follow-up, è stato misurato MLD a livello dello stent e nei segmenti di riferimento (compresi 5 mm prossimali e distali allo stent). La perdita tardiva del lume a livello dello stent è stata calcolata come la MLD dopo l’intervento meno la MLD al follow-up.

L’end point primario era rappresentato dalla perdita tardiva del lume a livello dello stent in un’analisi specifica per il paziente, cioè quando sono state trattate più lesioni, la lesione con la maggiore perdita era rappresentativa del paziente. Tuttavia, sono state analizzate tutte le lesioni.
Gli end point secondari includevano la perdita tardiva del lume a livello dello stent, che comprendeva tutte le lesioni trattate, la restenosi visualizzata angiograficamente (definita come stenosi all’interno del segmento =50% visualizzata angiograficamente al follow-up); necessità di TLR (definita come rivascolarizzazione tramite intervento percutaneo coronarico, PCI o bypass del vaso target durante 8 mesi di follow-up) ed eventi avversi cardiaci maggiori (MACE, definiti come morte cardiaca, infarto del miocardio o TLR durante 8 mesi di follow-up). La trombosi dello stent è stata valutata in modo retrospettivo utilizzando le definizioni dell’Academic Research Consortium.

I 153 pazienti arruolati nello studio sono stati randomizzati a ricevere uno stent medicato con sirolimus o con paclitaxel. Tutti i pazienti sono stati seguiti per 8 mesi. I risultati clinici e angiografici del follow-up erano disponibili, rispettivamente, per 153 e per 130 pazienti. Le caratteristiche cliniche e i fattori di rischio basali erano ben bilanciati nei due gruppi. Il sesso maschile rappresentava l’84% e il 74%, rispettivamente, nel gruppo randomizzato a sirolimus ed a paclitaxel. L’età media era 65 e 66 anni, rispettivamente.
Nel 33% dei pazienti, l’indicazione per PCI era la sindrome coronarica acuta (5% infarto miocardico con innalzamento del tratto ST). Il diabete di tipo 2 è stato classificato nell’85% dei pazienti e il 39% era trattato con insulina.
Nel 42% dei pazienti sono state trattate più lesioni ed è stata utilizzata una media di 1,4 stent per lesione. Nel 71% delle lesioni è stata effettuata una pre-dilatazione e nel 24% una post-dilatazione.
Gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa sono stati utilizzati nel 50% dei pazienti. In 2 casi non è stato possibile impiantare lo stent medicato con paclitaxel.
Prima e dopo l’intervento, nei due gruppi è risultata simile la valutazione quantitativa di MLD, del diametro del vaso di riferimento e della percentuale di stenosi, visualizzati tramite angiografia.

Al follow-up, nel gruppo sottoposto a stent medicato con sirolimus, si evidenziava un trend superiore nella MLD a livello dello stent (p=0,08), mentre l’end point primario (perdita tardiva massima del lume a livello dello stent) risultava statisticamente inferiore (p=0,025), così come uno degli end point secondari, la perdita tardiva del lume a livello dello stent, che comprendeva tutte le lesioni trattate (p=0,002). La restenosi angiografica ad 8 mesi di follow-up era presente in 14 pazienti ed era localizzata a livello della sede dello stent in 12 pazienti ed entro 5-mm dai margini dello stent in 2 pazienti. Tra i due gruppi, non è stata osservata una differenza statisticamente significativa nell’end point secondario, relativo alla restenosi all’interno del segmento, anche se numericamente era superiore nel gruppo con stent medicato con sirolimus.

Per quanto riguarda gli end point clinici, si sono verificati 2 casi di trombosi dello stent (entrambi in pazienti con stent medicato con sirolimus) il giorno del PCI e 7 giorni dopo PCI. Un paziente è deceduto per cancro al pancreas, non riconosciuto al momento del PCI. Altri due pazienti, 1 in ogni gruppo, sono morti improvvisamente (86 giorni e 285 dopo PCI) e in 2 casi la trombosi da stent è stata classificata come possibile. In 3 pazienti del gruppo con stent medicato con paclitaxel si è verificato un infarto del miocardio senza innalzamento del tratto ST, correlato al segmento trattati in 2 pazienti (1 trombosi dello stent, 1 restenosi a livello dello stent), mentre in 1 paziente in un segmento non trattato. Nel gruppo sottoposto a stent medicato con sirolimus, è stata effettuata la TLR in 5 pazienti (6,5%) vs 9 pazienti (11,8%) con paclitaxel; rispettivamente, 4 e 5 di queste procedure sono state effettuate il giorno del follow-up angiografico.

In questo studio è stato osservato che, rispetto al paclitaxel, lo stent medicato con sirolimus era associato ad una riduzione superiore della perdita tardiva del lume a livello dello stent, senza che siano state evidenziate differenze nell’incidenza di MACE.

L’ipotesi precedentemente supposta (Carter AJ et al. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61: 233–6. Daemen J et al. Eur Heart J 2007; 28: 26–32), ossia che in pazienti diabetici lo stent medicato con paclitaxel potesse essere superiore a quello con sirolimus per quanto riguarda l’inibizione della formazione neointimale, non è stata confermata in questo studio nè in altri (Tomai F et al. Diabetes Care 2008; 31: 15–9. Dibra A et al. N Engl J Med 2005; 353: 663–70. Billinger M et al. Eur Heart J 2008; 29: 718–25) nè in una metanalisi di confronto tra stent medicati con sirolimus e con paclitaxel in pazienti con e senza diabete (Stettler C et al. Heart 2006; 92: 650–7).
La maggiore efficacia dello stent medicato con sirolimus non era associata ad aumento del rischio di eventi avversi clinici. Al contrario, è stato suggerito che la minore perdita tardiva del lume potrebbe ridurre il rischio di trombosi tardiva dello stent, infarto miocardico e morte dopo l’impianto dello stent medicato (Finn AV et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007; 27: 1500–10). Di conseguenza, uno stent medicato che esercita la sua azione soprattutto sulla formazione neointimale sarebbe potenzialmente in grado di determinare un rischio maggiore di MACE.

Nè questo studio nè altri erano dotati di potere statistico tale da rilevare gli end point clinici e non è stato indicato un aumento del rischio di eventi avversi associati ad impianto di uno stent che determina una minore perdita tardiva del lume.
Tre ampi RCT che hanno confrontato stent medicati con sirolimus e con paclitaxel (Moses JW et al. N Engl J Med 2003; 349: 1315–23. Stone GW et al. N Engl J Med 2004; 350: 221–31. Galloe AM et al. JAMA 2008; 299: 409–16) non erano stati disegnati nè avevano il potere di rilevare una differenza nella trombosi tardiva dello stent; inoltre, il periodo di follow-up era troppo breve per questo outcome. Questi studi non hanno riportato differenze nell’insorgenza di MACE.
Le metanalisi di RCT, incluse sotto-analisi di pazienti diabetici, (Stettler C et al. Lancet 2007; 370: 937–48. Schomig A et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50:1373–80) e i dati del Western Denmark Heart Registry hanno evidenziato una riduzione di TLR e di trombosi dello stent a seguito dell’impianto di stent medicati con sirolimus vs paclitaxel, mentre non sono state osservate differenze tra i due tipi di stent per quanto riguarda la mortalità e l’incidenza di infarto del miocardio.

Gli autori sottolineano che, se il problema del conflitto di interesse è ben dimostrato per quanto riguarda i farmaci, sono sempre maggiori le evidenze della sua esistenza anche nel campo dei dispositivi medici e che quanto riportato per i farmaci costituisce un modello replicabile anche in altri settori sanitari (ad es., radiologia interventiva). In particolare, è stato dimostrato che il comportamento prescrittivo dei medici è notevolemente influenzato dall’industria e dall’informatore farmaceutico, quale mediatore del loro rapporto. Rapporto che si concretizza non solo in vantaggi economici o intrattenimenti lussuosi (ad es., nel pagamento per partecipare o intervenire a simposi, spesso in località esotiche, o per condurre ricerche scientifiche) ma anche con modalità meno tangibili come promozioni accademiche o fama.

L’effetto del rapporto medico-industria, trova spesso un immediato riflesso nelle pubblicazioni, è stato infatti dimostrato che esiste un conflitto di interesse sia nella conduzione di trial che nella stesura di linee guida, che, come affermato dagli autori stessi, rende il problema ancora più stringente: le linee guida hanno lo scopo di influenzare la pratica clinica. Inoltre, non bisogna dimenticare che questa discussione deve essere estesa ai congressi (con particolare riferimento ai moderatori) e alle Società di Specialisti.

Nell’articolo viene fatto riferimento specifico a 3 esempi di conflitto di interesse nel campo dei dispositivi medici che ha suscitato grande clamore da parte dei mass-media. In primis, il caso riportato dal BusinessWeek in merito ad una dimostrazione dal vivo, nel corso di un congresso di cardiologia interventiva, del posizionamento di un dispositivo sperimentale. Nel corso di questa dimostrazione il paziente è morto, ma il collegamento satellitare in atto è stato interrotto prima del suo decesso. È stato quindi contestato il fatto che l’organizzatore del congresso fosse cofinanziatrice dell’industria che aveva sviluppato le componenti del dispositivo, poi venduto ad una industria biomedica.

Un secondo esempio riguarda il campo delle pubblicazioni. In particolare, viene riportato quanto suscitato da un articolo pubblicato sul N Engl J Med (Yadav JS. N Engl J Med 2004, 351: 1493-1501). In questo caso le problematiche inerenti l’arruolamento dei pazienti (criteri di inclusione/esculsione), il follow-up e le tempistiche della registrazione degli eventi avversi, ma soprattutto la non del tutto chiara ed esaustiva dichiarazione del conflitto di interesse, hanno avuto notevole risonanza da parte dei mass-media e ciò ha comportato che l’FDA, ma anche la rivista, imponessero una regolamentazione più rigida per quanto attiene la dichiarazione di conflitto di interesse sia esplicito che apparente.

Infine, gli autori ricordano quanto accaduto alla fine del 2007 nel New Jersey quando è stato denunciato il pagamento alla United States federal prosecutors da parte di diverse industrie di protesi e dispositivi ortopedici in risposta alle indagini da parte del Dipartimento di Giustizia.

Accanto ai numerosi esempi di conflitto di interesse all’interno delle industrie di dispositivi medici, recentemente sono state condotte alcune ricerche in tal senso anche nel campo della radiologia. In particolare, è stato suggerito (Brown et al. Radiology 2006, 239:849-55) che nel corso del congresso della Radiological Society of North America (RSNA) del 2003, è stato più facilmente discusso l’uso non autorizzato dall’FDA di prodotti commerciali quando presente un rapporto finanziario con l’industria rispetto a quando questo rapporto era assente.
A riguardo, l’evidenza che la collaborazione medico-industria e il conseguente conflitto di interesse hanno un reale potenziale nell’influenzare la pratica medica e la scelta dei dispositivi sembrerebbe abbastanza forte. Un altro caso è stato riportato dal Los Angeles Times che, a partire dal dicembre 2003, ha pubblicato una serie di articoli sugli onorari di consulenza da parte dell’industria farmaceutica ai dirigenti del National Institute of Health (NIH), uno dei principali enti in campo biomedicale. A queste denuncie ha fatto seguito una serie di riforme correttive tese a limitare l’interazione tra il NIH e l’industria.
In realtà, gli autori mettono in evidenza che questa iniziativa ha innescato una aspra polemica sulla regolamentazione della ricerca accademica-industriale. Infatti, T Stossel (N Engl J Med 2005, 353: 1060-65), pur ricordando come molte delle maggiori scoperte del XX secolo in medicina, non ci sarebbero state senza una relazione tra la ricerca accademica e l’industria, evidenzia che le argomentazioni a favore di una più stringente regolamentazione sono: i) l’interazione università-industria promuove cattive condotte di ricerca; ii) il coinvolgimento commerciale risulta in bias nell’interpretazione dei dati, limitazione della libertà accademica e violazione dei fondamentali valori accettati dei ricercatori; deterioramento della qualità della ricerca; iii) il trust pubblico all’interno e di supporto della ricerca sarà eroso. Ma tutte queste argomentazioni sono confutabili: ad es., politiche istituzionali restrittive possono danneggiare la libertà accademica più che le collaborazioni (e gli accordi contrattuali) con l’industria, e diversi sondaggi hanno dimostrato che il pubblico crede ci debba essere più collaborazione, e non meno, e che gli scienziati dovrebbero essere in grado di beneficiare finanziariamente delle loro scoperte. Inoltre, regole eccessivamente restrittive sulla pubblicazione in caso di conflitto di interesse potrebbero erroneamente eliminare il potenziale contributo di molti esperti.
Analizzando il problema da parte delle industrie, non bisogna sottovalutare che il loro principale obiettivo è il profitto e l’espansione, cosa che si realizza non solo attraverso la promozione del prodotto ma anche e soprattutto ottimizzandolo. Normalmente, però l’opinione pubblica lega la promozione ai medici ad un evento negativo: opinione di molti è che i medici dovrebbero essere protetti da qualsiasi forma di influenza esterna da parte dell’industria. Tuttavia, la nascita di diverse specialità, tra cui la radiologia interventiva, è stata notevolmente supportata dall’industria. Inoltre, se è vero che l’industria influenza i medici, spesso il medico cerca di sfruttare la sua posizione di “consumatore” per ottenere vantaggi (ad es., regali o altre forme di agevolazione); a questo riguardo l’industria potrebbe rispondere che senza un suo adeguamento alle richieste del medico può rischiare di perdere il “cliente”.

Parole chiave: conflitto di interesse, dispositivi medici, radiologia interventiva.

Riferimento bibliografico
Baerlocher MO et al. Conflicts of interest in the development of new interventional medical devices J Vasc Interv Radiol 2009, Epub.

La determinazione della biocompatibilità e della citotossicità è parte fondamentale del processo di valutazione iniziale di un dispositivo medico secondo gli standard ISO. Sono stati sviluppati diversi test di biocompatibilità in vitro per studiare le reazioni biologiche a farmaci, biomateriali e tecniche di trattamento e le colture cellulari permettono di misurare direttamente la citotossicità, la crescita cellulare e le interazioni tessuto/materiale. Le colture cellulari più appropriate per studiare la compatibilità cutanea locale sono i fibroblasti dermici e i cheratinociti epidermici umani. Le linee cellulari primarie non possono però essere mantenute in coltura all’infinito perché dopo pochi passaggi perdono la capacità proliferativa, probabilmente a causa di alterazioni cromosomiche. Molto usati sono quindi i cheratinociti immortalizzati spontaneamente, come le cellule HaCaT, originate dalla periferia di un melanoma localizzato nella parte superiore della schiena di un uomo di 62 anni, descritte in dettaglio da Boukamp (Boukamp P et al. J Cell Biol 1998, 106:761-71).

I cheratinociti umani HaCaT sono coltivati nel medium Eagle, modificato da Dulbecco, con supplemento di siero al 10% e una miscela antibiotico/antimicotico all’1% a 37°C in atmosfera umidificata al 5% di CO2; i fibroblasti (NHDF) e i cheratinociti primari (NHEK) possono essere mantenuti nelle stesse condizioni con un medium appropriato arricchito in fattori di crescita, ma privo di antibiotici.

I metodi di misurazione della crescita cellulare, basati sulla determinazione degli acidi nucleici, dell’attività metabolica, del contenuto in proteine o dell’integrità della membrana, sono in generale più sensibili e discriminanti rispetto a quelli in cui il materiale da testare è posto direttamente a contatto con la coltura cellulare per determinare la zona di inibizione della crescita.
Il DNA rappresenta un parametro stabile per la quantificazione cellulare: il gruppo di ricerca degli autori ha dimostrato, attraverso la misurazione del dsDNA, che la beta-ciclodestrina, potenziale candidato per sistemi di rilascio dei farmaci, in concentrazioni fino a 0,1% non ha effetti antiproliferativi sulle cellule HaCaT, mentre a concentrazioni superiori ha effetti citotossici (Hipler UC et al. J Biomed Mater Res A 2007, 83: 70-9).
Per valutare la vitalità cellulare è fondamentale misurare l’ATP, per esempio attraverso saggi di bioluminescenza, oppure il contenuto in proteine mediante metodi spettrofotometrici. A differenza dei metodi fin qui riportati, esistono saggi di proliferazione non distruttivi, che prevedono l’aggiunta nel medium di resazurina, colorante che nella forma ossidata è blu scuro e poco fluorescente, ma viene ridotto dall’attività metabolica delle cellule vitali a resorufina, rosa e altamente fluorescente. Questo saggio può essere utilizzato come rapido screening preliminare, ma si correla scarsamente al metodo dell’ATP ed ha una marcata citotossicità tempo- e dose-dipendente.

I saggi di proliferazione permettono di valutare gli effetti tossici attraverso la perdita della capacità di proliferazione o la riduzione delle cellule vitali; questi effetti negativi possono essere quantificati attraverso la valutazione della morte cellulare, per esempio usando sonde fluorescenti, come SYTO-13 e etidio omodimero-2, in grado di legare gli acidi nucleici. La prima, verde, è in grado di entrare nelle cellule vitali, mentre la seconda, rossa, con più alta affinità per il DNA, non è in grado di attraversare la membrana cellulare e entra solo nelle cellule morte. Con questo metodo, gli autori hanno dimostrato che una soluzione antisettica ha effetti negativi sulla vitalità delle cellule HaCaT.
La misurazione dell’attività della lattato deidrogenasi o delle caspasi può permettere di discriminare tra morte per necrosi o per apoptosi.

Esistono però delle differenze di comportamento tra le cellule in monostrato e quelle in vivo, nell’ambiente tridimensionale: per esempio le prime hanno una maggiore velocità di proliferazione e più elevati livelli di sintesi proteica. Si stanno conducendo ricerche considerevoli per produrre una matrice tridimensionale che rispecchi l’impalcatura tissutale, con architettura ben definita (dimensione e densità dei pori, topografia e chimica di superficie), per ottimizzare la crescita cellulare e tissutale, per esempio usando il collagene, principale componente della matrice extracellulare. Si possono usare matrici di collagene in cui vengono disseminate le cellule, sia i fibroblasti da soli per mimare il derma, sia in associazione ai cheratinociti per il tessuto cutaneo. In queste colture tridimensionali è possibile studiare la degradazione così come la polimerizzazione e la deposizione di nuovo collagene, ma anche diversi processi biologici come le interazioni cellula-cellula e cellula-ambiente. E’ però un problema valutare il numero di cellule, poiché per solubilizzare il collagene è necessario riscaldare a 60°C, con degradazione dell’ATP.

Riferimento bibliografico
Wiegand C, Hipler UC. Evaluation of biocompatibility and cytotoxicity using keratinocyte and fibroblast cultures. Skin Pharmacol Physiol 2009; 22: 74–82.